Candidature Donneuse

Cela prend environ 20 minutes. Yolanda lit personnellement chaque candidature.

Informations Personnelles

Prénom

Nom Pays

Date de Naissance Profession Actuelle Taille

Poids

Couleur des Yeux Couleur Naturelle des Cheveux Texture des Cheveux Teint Main Dominante Groupe Sanguin Religion Êtes-vous adoptée ? Origine Ethnique et/ou Raciale

Ascendance

Pour chaque membre de la famille, indiquez son origine ethnique et son pays d'origine.

Membre de la Famille	Origine Ethnique et/ou Raciale	Pays d'Origine
Grand-père Paternel
Grand-mère Paternelle
Grand-père Maternel
Grand-mère Maternelle
Père
Mère

Niveau d'études

Avez-vous terminé le lycée ? Matières préférées à l'école Années d'études après le lycée Qu'avez-vous étudié ? Actuellement inscrite dans un établissement scolaire ? Que étudiez-vous ? Autres programmes ou cours suivis

Profil Personnel

Si vous pouviez rencontrer qui que ce soit dans le monde (vivant ou décédé), qui serait-ce et pourquoi ? Comment décririez-vous votre personnalité et votre caractère ? Faites-vous ou avez-vous déjà fait partie de clubs, loisirs, centres d'intérêt, organisations, équipes sportives, activités, etc. ? Ce qui me passionne... et pourquoi Je n'ai pas beaucoup de temps libre, mais quand j'en ai… Aliments aimés et détestés Parlez-nous de vos compétences, talents et capacités particulières Que faites-vous pour vous amuser quand vous avez du temps ?

Antécédents Médicaux

Avez-vous subi des interventions chirurgicales majeures ? Prenez-vous des médicaments, plantes ou compléments ? Prenez-vous des médicaments sur ordonnance ? Suivez-vous actuellement un traitement pour une condition médicale ? Avez-vous déjà été suivie par un psychiatre ? Quelle quantité d'alcool consommez-vous et à quelle fréquence ? Fumez-vous ? Veuillez indiquer toute maladie importante que vous avez eue et à quel âge Êtes-vous disposée à passer des examens de santé aux frais des futurs parents ?

Antécédents Médicaux Familiaux

L'un de vos proches parents biologiques a-t-il déjà eu l'un des problèmes de santé suivants ? Si oui, qui et à quel âge.

	Vous/Frère-sœur	Âge d'apparition	Parents	Grands-parents

Antécédents de Santé Reproductive

Avez-vous eu des maladies reproductives ? Y a-t-il des antécédents de jumeaux dans votre famille ? Avez-vous un cycle menstruel régulier ? Avez-vous des enfants ? Quel type de contraception utilisez-vous ?

Votre Message et Motivation

Si vous pouviez envoyer un message à votre future receveuse, quel serait-il ? Expliquez vos raisons personnelles de vouloir devenir donneuse d'ovocytes.

Informations Confidentielles

Nom Légal Complet Nom de Jeune Fille Téléphone Fixe Lieu de Travail Téléphone Professionnel Téléphone Portable Adresse Actuelle Numéro d'Identité / Passeport Avez-vous un passeport ?

Contacts d'Urgence (min. 2)

Contact 1 — Nom Contact 1 — Téléphone Contact 2 — Nom Contact 2 — Téléphone

Questions Finales

Avez-vous déjà fait un don d'ovocytes auparavant ? Souhaiteriez-vous savoir si votre don d'ovocytes a abouti à une grossesse ? Si un enfant naît de vos ovocytes, quelle serait votre relation avec cet enfant ? Seriez-vous disposée à rencontrer l'enfant/les enfants à l'avenir s'ils souhaitaient connaître leurs origines génétiques ?

Accès au Compte

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Photos

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